2018腹腔镜下肾部分切除术临床应用经验的问题和策略

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　　肾癌占人体全身恶性肿瘤的2%，在过去几十年间，肾癌的发病率每年增长2%。在近10年，随着影像学技术的进步及人们对健康体检的逐步重视，早期肾癌检出率明显提高[1]。外科手术是治疗肾癌的最有效手段[2]。从2010年8月～2012年6月，我们选择40例早期肾癌患者，分别行LPN和LRN，并对比其疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　40例患者，男23例，女17例，年龄35～76岁，平均（53.58.0）岁；所有患者肿瘤均为单发，左侧22例，右侧18例；瘤体直径均位于2～5cm之间，平均（3.50.8）cm；此组患者均无肉眼血尿、腰部疼痛及肿块、发热等典型临床症状，均为常规体检时彩超或CT发现；其中有11例患者查尿常规提示有镜下血尿。40例患者随机分为两组，其中A组20例行腹腔镜下LPN（经腹途径），B组20例行腹腔镜下根治性肾切除术（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）（经腹途径）。
　　1.2 术前准备
　　术前均常规行ECG、胸片、生化及凝血等各项指标检查，行CT、静脉尿路造影（IVP）、MRI、逆行造影等进一步明确诊断，所有患者均给予CT三维尿路重建（CTU）明确肾脏血管分布情形，发现单只肾动脉者32例，7例患者为2根肾动脉，1例患者3根肾动脉，异位动脉往往位于肾脏上极或下极；必要时可行选择性肾动脉造影进一步证实。  代写论文 http://

　　1.3 手术过程
　　1.3.1 手术径路的建立 此组患者均采用经腹径路，一般在平脐水平腹直肌外侧缘建立第一个10mm操作孔，置入腹腔镜，在直视下在腋前线水平肋缘下和髂嵴水平建立另外两个操作通道，并分别置入10mm Trocar，并根据不同情形建立第4个操作通道，以利于术中操作。
　　1.3.2 手术操作（LPN） 到达术野后，钝性或锐性分离肾周组织，充分游离肾脏，尽量保留病变或肿瘤表面的肾周筋膜和脂肪，随病变组织一同切除。游离肾蒂，一般来说需要阻断肾动脉，热缺血时间不能超过15min，但如果瘤体较小且位置表浅，亦可不阻断肾动脉，直接行肿瘤剜除，但需要术者良好的操作技能[3]。术中可给予各项措施，包括静脉给药，如利尿剂、血管活性剂、膜稳定剂、能量合剂等等，以稳定肾功能。切除前在瘤体边缘约5mm处标记出界限，以哈巴狗钳夹闭肾动脉，沿上述界限用剪刀边切边电凝止血，直至将瘤体完整切除，在切割边缘取组织送活检，评估切除的情况。对于集合系统和肾脏血管分支的损伤，需用可吸收线缝合修补。关闭肾脏残腔时可填塞脂肪组织或止血明胶、海绵，缝合线线尾留置2个Hem-o-lock夹，穿过肾实质至对侧后，拉紧缝线紧贴肾实质以Hem-o-lock夹固定，重复此步骤，直至关闭整个肾脏残腔，开放肾动脉，检查有无明显出血，予以缝合或电凝处理。取出标本，留置切口引流管，输尿管内支架管及尿管，保持通畅引流，关闭切口后结束手术。  代写论文 http://
　　1.3.3 手术操作（LRN） 与LPN不同，根治性肾切除术需在切开肾周筋膜后找到并先行游离肾蒂，并分别游离出肾动脉和肾静脉，在近端留置2～3个Hem-o-lock夹，远端留置1～2个，在其间切断上述血管（先动脉后静脉），切断输尿管，然后在肾周筋膜外完整切除肾脏，止血，扩大切口取出标本，并留置各引流管。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS11.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验；本样本总数较少，采用独立样本t检验方法，P0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　A组LPN手术时间为100～160min，B组LRN为70～150min，差异有统计学意义（P0.05）。A组术中出血量300～1000mL，B组术中出血量为100～700mL，差异有统计学意义（P0.01）。见表1。两组患者在术后1年时均存活，两组1年生存率均达到100%。术后1年时，体能状态评分按照体力状况ECOG评分标准显示A组和B组所有患者均为0分，活动能力正常，与术前无差异。在术后6个月和1年时分别行肾区彩超或CT及胸片或肺部CT检查，均未发现原位复发及远处转移。所有患者术后未出现尿漏等并发症。
　　3 讨论
　　一般来说，根治性肾脏切除术（开放或腔镜）是治疗此类疾病的金标准，分为经腹和后腹腔两种路径[4-5]；最初保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）仅用于节段性肾血管畸形、重复肾畸形伴引流不畅、局限性肾损伤伴[ ]出血及尿外渗、特异和非特异感染抗生素不能控制者、局限在肾上或下极的多发性结石和肾良性肿瘤、孤立肾或功能性孤立肾肾癌以及双侧肾癌者。早期肾癌一般是指肿瘤分期位于T1a、T1b（最大径7cm），瘤体局限于肾脏，未穿透肾包膜及无区域淋巴结转移、无瘤栓形成；随着现在影像学技术的不断进步以及人们对于健康体检的逐步重视，早期肾癌的检出率越来越高，目前肾部分切除术的应用日益增多，且治疗效果与根治性肾切除术相似。Huang[6]的研究表明，与LRN比较，LPN降低了早期肾癌患者的术后死亡率，使患者术后心血管疾病、肾功能损害的几率分别减少20%和35%。对T1期尤其是T1a期肾癌行保留肾的手术，尤为必要。 作文 http:///zuowen/

　相对于LRN，LPN的优势不言而喻，它为患者尽可能多的保存了有功能的肾单位，尤其是对于双肾肾癌、孤立肾肾癌等患者，更具有绝对的优势；肿瘤的分期、分级和肿瘤直径直接影响着肾癌患者的预后。本组患者基本上位于T1a期，术后随访时间持续至1年，患者均存活，患者生存质量评分无明显差别，均未出现原位复发和远处转移；Fergany等[7]对107例NSS患者10年随访结果的分析，5年生存率达88.2%，10年生存率为73%。肿瘤直径4cm患者的5年和10年生存率分别为98%和92%。Margulis等[8]在对比病理分期为T2-T3bN0M0 567例RN与34例NSS的随访结果后（平均随访时间分别为43.4个月和62.1个月），指出NSS组的疾病复发率为12%，RN组的复发率为28.9%。Van等[9]报道了51例NSS患者的长期随访结果，随访时间为75个月，5年生存率为98%，局部复发率为0。Herr等报道了70例NSS患者长达120个月的随访结果，5年生存率为97%，局部复发率为1.5%。
　　LPN术后最为常见的并发症主要有出血、尿瘘、肾功能不全等。很多研究表明，与RN相比，NSS的并发症稍高。Van等[9]将268例NSS患者和273例RN患者的并发症发生情况进行对比，发现NSS术中严重失血（1000mL）发生率为3.1%，RN为1.2%。Patard等[10]分析了600例肿瘤直径4cm的患者，术中平均失血386mL，尿瘘率仅为1.  http://